Medicina Biorregenerativa

Cuando hablamos del trasplante de células madre mesénquimales, cuando hablamos de medicina regenerativa, cuando hablamos de factores de crecimiento de PRP, cuando hablamos de salvar una articulación sin recurrir a cirugías muy destructivas traumáticas agresivas o aplicando prótesis en sustitución de la articulación, nos cuesta entenderlo incluso creerlo, y es comprensible y puedo entenderlo perfectamente.
La bibliografía, los artículos la prensa la televisión, nos han bombardeado con imágenes y relatos de técnicas prótesis etc., y como es lógico como neófitos en la materia hemos de creerlo, si el traumatólogo nos aconseja una prótesis, o nos indica que nuestro animal tiene una OA osteoartrosis o artrosis crónica debido a cualquier de los modelos que pueden producirla, nos lo creemos, antiinflamatorios, cada vez más potentes más sofisticados todos con alguna /algunas contraindicaciones, que en ocasiones se hacen intolerables para el organismo.

Difícil ¿no?. Y ahora viene uno y nos dice que podríamos intentar aplicar factores de crecimiento, (le sacaremos sangre en ayunas, la centrifugaremos de una forma especial, y una parte del centrifugado, donde está la mayor concentración plaquetaria, se la aplicaremos a la articulación mediante una artrocentesis). Me imagino el que no ha oído hablar nunca de nada, la cara que le queda. Me han dicho que mi perro tiene una artrosis y que con el tiempo no podremos hacer nada, y ahora viene un “brujo, (un chamán un alucinado), y me cuenta que con una historia de sangre o no se que, se la ponen en la articulación y va mejor.
O peor, su animal es susceptible de aplicarle un trasplante de células madre mesénquimales (células madre extraídas de la grasa).
Y que este procedimiento hará que, en unos meses, se forme una nueva articulación, que en un caso de displasia de cadera, las cabezas de fémur queden dentro de un nuevo acetábulo que se formará.

Cuando se inició esta andadura, y con la tesis de la Dra. Belén Cuervo (profesora del departamento de cirugía de la Facultad de Veterinaria de Valencia CEU). En un principio siempre pensé que las células madre mesénquimales actuarían de una forma positiva en la reparación de los defectos en el cartílago, ya teníamos la referencia de los factores de crecimiento, pero intuía o deseaba que su efecto fuera más allá, y que tuviese la capacidad de construir de edificar de remodelar reestructurar y reconstruir una nueva articulación (en todos los casos de displasia tratados. La formación del NIDO), y así ha sido nuestro “sueño deseo” se ha cumplido y podemos utilizar estas terapias en reparar y reconstruir remodelando.
Me gustaría intentar explicar de una forma muy gráfica cual es el proceso. No entrare en biología ni en bioquímica ni en histología, intentare explicarme gráficamente y de una forma inteligible para todos aquellos que no tienen conceptos médicos importantes.
Las terapias la medicina las técnicas las posibilidades de tratamiento han de ser inteligibles comprensibles por todo el mundo, ya que los problemas no son selectivos, por lo tanto, me explicare para todo el mundo.

¿Qué sucede en un proceso artrósico?
El cartílago desaparece de una forma progresiva, se rompe se inflama la articulación, y acaban rozando hueso con hueso, el cartílago es que amortigua todos los impactos grandes (deportes) normales andar subir bajar llevar una bolsa de la compra trabajos mil. Y/o micromovimientos que hacemos al dormir, al descansar, etc.
Hasta ahora creíamos que el cartílago no se podía regenerar, sus células no se reproducen, con lo cual desaparecen.
Lo que llaman procesos condrales son perdidas de cartílago que hacen que el hueso quede expuesto y por contacto presión o impacto duela. Por eso en general si estamos quietos no duele, pero al mover la articulación es cuando empieza a doler cojeamos o acortamos nuestros paseos y reducimos nuestra movilidad.
El dolor puede matar. Es muy drástica esta aseveración, pero es así. Todos tenemos un umbral (capacidad) de dolor, pero la convivencia con el dolor cambia nuestros hábitos, costumbres funcionalidad y por último agría el carácter haciéndonos mas irritables, poco condescendientes, e incluso agresivos.

Se trata de un perro tipo E. Breton, fallecido a los 15 años, apareció a la consulta cuando tenía casi 10 años, con un proceso artrósico en la rodilla izquierda a consecuencia de una intervención de sustitución del ligamento cruzado anterior que le habían realizado cuando tenía tres años.
En la exploración se observó una rodilla inflamada, caliente con una pérdida importante de masa muscular en cuádriceps e isquios.
Perdida de movimiento en flexión y extensión. El CIR (centro instantáneo de rotación, medida que se utiliza para valorar el movimiento de rotación de la rodilla) desaparecido, no había congruencia articular (distancia o equidistancia que debe existir entre las dos partes de la articulación, al igual que la interlinea articular estaba inexistente.
El líquido sinovial, su citología nos daba la imagen de un proceso hemorrágico inflamatorio.

Previamente se ha realizado una artroscopia para limpiar la articulación y retirar mediante formas manuales o por aspiración todos los restos de cartílago y de sinovitis inflamatoria. Una vez limpia la articulación y después de unos días a fin de dejar la articulación en descanso aplicamos por artrocentesis (punción en articulación).

Ácido Hialurónico + factores de crecimiento + células madre mesénquimales.

Ácido Hialurónico, es una sustancia visco elástica cuya finalidad es recubrir toda la articulación (hace el efecto de la base de arena al poner parquet en un suelo).

Factores de crecimiento, los factores siempre van a las zonas afectadas por la pérdida de cartílago y lo recubren, en este sentido su actuación o su presencia hace de andamiaje para que se puedan subir y depositar las Células madre.

Células madre mesénquimales, ¿porque mesénquimales?, las células madre mesénquimales, son ateratógenas (no pueden producir ninguna alteración), tienen una gran capacidad de réplica (copian) y funcionan de una forma continua hasta la muerte del animal.

En la revisión a los tres meses de la aplicación, el propietario nos comenta que el animal apoya continuamente la extremidad que corre juega e interactúa con otros perros y ya no manifiesta dolor ni recelo, ha modificado su carácter.
Si no hay dolor hay función, y el animal interactúa.
Convivencia positiva propietario animal y con otros animales vida normal.

A la manipulación, vemos que ha aumentado un 20% la masa muscular, y la flexión extensión han aumentado el grado sin llegar a la normalidad.
Radiológicamente. apreciamos una articulación más expedita, más limpia, no hay inflamación ni dolor al presionarla ni manipularla.
Se empieza a ver una línea de congruencia mucho más marcada.

Solo con tres meses de tratamiento, en un animal de 10 años y con una patología muy grave, hemos podido conseguir no tener DOLOR, y aumentar su funcionalidad, creando una calidad de vida que no tenía, y algo muy importante la satisfacción y esperanza del propietario de continuidad en la compañía de su mascota.

A los seis meses de la aplicación, el propietario ya da el tratamiento por acabado, viendo cual es la respuesta del animal: corre, juega, apoya siempre la extremidad, participa y provoca el juego, sube y baja escaleras del coche y está feliz.

En la exploración clínica la masa muscular esta igual o incluso un poco superior de la extremidad no afectada.
La flexión y extensión sin dolor alguna restricción que difícilmente podremos recuperar, funcionalidad correcta sin ningún problema.
La articulación no está inflamada, no hay dolor al presionarla ni al manipularla.

Radiológicamente hay cambios significativos, línea interarticular manifiesta, congruencia normal habiéndose recuperado la función del CIR, se puede intuir una neo formación en forma de nido reestructuración y reconstrucción articular. Y remodelación en general de la zona articular lo que definimos como las tres RRR.
Y el nido lo describiremos en las muestras anatómicas.

Al año del tratamiento la imagen ha cambiado radicalmente.
La satisfacción del propietario es muy buena, está totalmente satisfecho del resultado de la terapia, y nos comenta “si se lo podrían hacer a él en su rodilla.”.

La manipulación es normal, no se queja ni en la hiperflexión ni en hiperextensión, rotación interna y externa sin molestias.
Articulación sin inflamación totalmente sin dolor.
Si observamos las radiografías, apreciamos un aumento en el contorno articular que circuncida toda la articulación. RRR que habíamos hablado, y formación de NIDO que ahora comentaremos con detenimiento.

A los 18 meses pocos cambios quizás algo mas congruencia y recubrimiento perimetral.

Una congruencia perfecta, indica que el deslizamiento de los cóndilos femorales sobre la tibia es correcto, ya que la equidistancia así lo indica.
La línea interarticular esta muy bien definida.

En la tibia en la figura (c) apreciamos en la zona dorso caudal un crecimiento en forma de punta o cuña, que no aprecia en las radiografías anteriores, esto equivale al NIDO, crecimiento exagerado de los bordes de la articulación para incluir y compactar en un ambiente favorable los elementos de roce o deslizamiento, como apreciaremos en las muestras anatómicas.

A los cuatro años y medio después de la aplicación, la actividad del trasplante no ha cesado, continúa de una forma constante (machacona) ha ido reconstruyendo, remodelando y reestructurando la articulación RRR, y ha formado totalmente el NIDO, que nosotros comparamos a un nido de cigüeña, que cada año cuando regresa la pareja lo reconstruyen y acondicionan, formado por una parte externa basta grosera y muy resistente, y una parte interna muy mullida estable y acogedora, en nuestro caso lisa y libre de restos de cartílago para que el deslizamiento sea fácil y la absorción del impacto sea correspondiente a la intensidad del mismo absorbiéndolo sin problemas ni perjudicando a la articulación.

A los pocos meses de estas radiografías nuestro amigo entro en un estado de perdida de cognitividad muy agudo, y en el estado que se encontraba decidimos de común acuerdo con propietario dormirlo para poder darle un correcto y respetuoso descanso.
A petición nuestra, el propietario tuvo la gran generosidad de permitirnos estudiar la articulación.
El poder avanzar en cualquier terapia pasa por la observación el estudio y los análisis postmortem, podemos valorar de una forma exacta cual es el estado de la articulación.

Macroscópicamente obtuvimos las siguientes imágenes que pasaremos a comentar.

En estas dos imágenes macroscópicas podemos observar el NIDO, estructura circular cóncava que se ha producido en las dos zonas donde los cóndilos femorales se apoyan sobre los meniscos (inexistentes o incluidos dentro de la neoformación de tejido), ambos cóndilos se apoyan sobre estas estructuras deslizándose y desplazándose de una forma totalmente lisa y fácil sin rugosidades ni elementos ajenos a la articulación.
Tenemos un centro o zona de confort y unos laterales mas bastos y mas resistente, pero que se encuentra fuera de la zona de la articulación. Al mismo tiempo refuerzan y compactan la articulación, permitiendo la mejor absorción de los impactos que sufre la misma.

La rótula esta totalmente rodeada por una estructura de células madre mesenquimales que convierten a este elemento fundamental de la articulación de la rodilla y que hace que el movimiento del cuádriceps femoral se deslice de una forma no agresiva entre los cóndilos femorales.
La artrosis condilar afecta a la zona ventral de la rotula destrozando su cartílago y haciendo difícil y doloroso su desplazamiento, con lo que se incrementa la artrosis.
De esta manera solucionamos totalmente las posibles patelopatías o lesiones rotulianas.

En la posición ventro-dorsal de la extremidad distal del fémur vemos los dos cóndilos el lateral y el medial totalmente redondeados con superficies totalmente lisas.
Tanto en la imagen (a) como en la (b) en el lado izquierdo vemos de un color mas amarillento unas formaciones de tejido, de aspecto consistente y fuerte, que corresponde a la base del NIDO que ya hemos comentado.

En estas dos imágenes ventro-dorsales, apreciamos unas líneas perfectamente definidas en lo que llamamos la corredera de la rodilla, por donde pasa la rotula adherida al ligamento rotuliano que es la prolongación del cuádriceps femoral.
Más en la figura (a) que en la (b) podemos observar este tejido mas consistente amarillento que se corresponde al NIDO.

En estas cuatro imágenes radiológicas, apreciamos cual es el estado del hueso sin el cartílago, ya que este es prácticamente lo que se ve en las radiografías.
Pero si que podemos ver en las imágenes (c) y (d) postmortem, casi a los 5 años de la aplicación de la terapia como se aprecian perfectamente las interlineas articulares y la congruencia perfecta. Esta congruencia nos indica el buen estado de la articulación, como hemos podido apreciar en las muestras anatómicas.
En las imágenes (a) y (b) se aprecia mejor la existencia de este material sobreañadido, ya que se trata de muestras óseas sin tejidos blandos.
Para acabar esta exposición y explicación de lo que hacen las células madre mesenquimales, estas muestras fueron estudiadas por el Dr. Blanco catedrático emérito, especialista en anatomía patológica y uno de los grandes estudiosos de la microscopia electrónica.

No os aburriremos con preparaciones microscópicas difícilmente comprensibles, pero si con las conclusiones a las que llega el Dr. Blanco después de su estudio:

En general y en todas las rodillas, las superficies articulares se encuentran revestidas por una gruesa membrana cartilaginosa. En esta membrana se diferencia dos zonas de cartílago, por su morfología y función, externamente y en contacto con en medio externo, el tejido neoformado corresponde a un modelo de cartílago hialino propiamente dicho, e internamente en contacto con los sistemas fundamentales, se presenta una banda de tejido cartilaginosos endocondral.
El cartílago hialino propiamente dicho, tiene tanto al M.O. como al M.E., una estructura clásica, formada por dos componentes las condronas y la matriz cartilaginosa.
Las condronas se forman por condrocitos encerrados por una cavidad cartilaginosa, los condroplastos, que se rodean a su vez por un halo fibroso conocido con el nombre de territorio.
Los condrocitos se asocian en la condrona, formando los grupos isogenos, y suelen ser escasos de 2 o 3, hasta 10 a 12, en caso de cartílago joven o seudohipertrofico, los condrocitos aumentan en número y pueden llegar hasta 30. Morfológicamente al M.O. son de forma esférica a ovoide, con núcleo central y citoplasma claro, en tanto que al M.E., son células con núcleo denso a los electrones, y en su citoplasma se destacan sustancias metabólicas como el glucógeno y grasas, aunque pueden presentar gran desarrollo de su retículo endoplásmico rugoso.
La actividad del condrocito tiene relación con las prolongaciones citoplasmáticas, que existen en el condroplastos.
El condroplastos se forma por halo de mucopolisaridos claros y homogéneos que se relaciona con la banda fibrosa y un espacio claro donde se aprecian las prolongaciones celulares.
La banda que forma la condrona, se forma por dos componentes, por una parte, una gruesa banda de fibras de colágeno y como componente amorfo el condroitin sulfato. Las fibras de colágeno en las condronas jóvenes o inmaduras, se les aprecia sus estrías transversales, en tanto que al madurar la condrona, el ácido condroitin embebe a las fibras de colágeno y este es el motivo que por una parte no se les aprecie sus estrías, y por otra muestren una fuerte basofilia al M.O.
La matriz cartilaginosa, también denominadas interterritorios, es la sustancia más basofila del organismo, y está formada por fibras de colágeno y condroitin sulfúrico. Como ocurre con los territorios, en los cartílagos jóvenes o con problemas de maduración, las fibras de colágeno muestras claramente sus estrías, y cuando madura, las morfologías de sus fibras se enmascaran al ser embebidas por el condroitin.

Menisco.

En los estudios realizados, tanto al M.O. como al M.E., hemos podido comprobar cómo el componente más frecuente que se presenta en un modelo de fibrocartílago, con dos características, en primer lugar tiene sus dos componentes esencies que son: las condronas y los fascículos de fibras de colágeno.
Y en segundo lugar estos componentes, se disponen anárquicamente, por lo que señalamos que la recuperación del fibrocartílago se lleva a cabo, pero sus elementos se adecuan a sus nuevas relaciones con otros cartílagos articulares.
Las condronas son similares a las descritas en el cartílago hialino, con algunas variantes, como que los grupos isogenos están formados por escasos condrocitos, y la mayoría de las veces se muestran hipertróficas. En cambio, las fibras de colágeno se disponen en gruesos fascículos, que se evidencian perfectamente al M.O. y al M.E., y en este último se aprecian con nitidez las estrías de las fibrillas.

En los estudios microscópicos y a pocos aumentos, se aprecia en la zona tratada, tres zonas diferentes. La más externa muestra zonas reactivas que van de componentes en vías de desintegración y degradación, a bandas de procesos inflamatorios. La zona media es la más interesante ya que se aprecia una banda de tejido cartilaginoso neoformado que se relaciona con la tercera zona formada por tejido óseo compacto.
En relación al cartílago neoformado muestra la formación de sus componentes tanto al microscopio óptico como electrónico, y se destaca el aumento si bien desorganizado de numerosos condroblantos, que están formando las fibras colágenos, que se quedan a envolver a los condrocitos para formar las condronas.
El tejido cartilaginoso externamente sus células son alargadas con abundantes organoides, que son usados para la formación de las fibras de colágeno. En las zonas más internas del cartílago debido a continuadas divisiones celulares, se quedan agrupadas en acúmulos en una cavidad todavía escasamente formada, y se inicia la aparición de los grupos isógenos, precursores de las condronas. Se destaca que se aprecian con nitidez las fibras de colágeno, debido a que no están bañadas por las sustancias amorfas.
En la zona más interna se aprecia zonas de cartílago similar al cartílago hialino con las condronas formadas, y todas se muestran rodeadas por cartílago escasamente diferencia a modo de un pericondrio rico en células.
Al microscópico electrónico se destaca la condrona ocupada por condrocitos, de escasos organoides, y a su vez rodeado por la condrona que muestra con definición sin enmascarar a las fibras de colágeno.

En el estudio lo más importante que nos manifiesta el Dr. Blanco es, la presencia de células de cartílago y la presencia de un nuevo cartílago de tipo hialino, que es el cartílago joven.
¿Estamos delante de formación de células de cartílago?, el estudio y la casuística nos lo dirán, de momento nos conformaremos con los resultados que estamos obteniendo con la terapia en estos 20 años de aplicación de factores de crecimiento y 11 años de trasplante de células madre mesénquimales.

Clínica Veterinaria Sagrada Familia (Barcelona).
Fundación García Cugat.
IVOT.
Academia de Ciencias Veterinarias de Catalunya.
Académico de la Academia de Cirujanos de México.