Enfermedad de disco intervertebral a nivel toracolumbar.


Alexandre Tarragó.
Clínica Veterinaria Sagrada Familia.
CEV Centro de Especialidades Veterinarias.
Fundación García Cugat.
IVOT Instituto Veterinario de Ortopedia y Traumatología.

 

Sin duda la lesión que se presenta más frecuentemente dentro los problemas de columna es la causada por enfermedad de disco intervertebral a nivel toracolumbar.

La degeneración protrusion o extrusión del material discal al canal vertebral es la mayor causa de presentación de sintomatología neurológica. La degeneración del disco intervertebral se presenta principalmente en razas condrodistróficas como los Dachshund, Pekinés, Beagle, Lhasa Apso, Poodle miniatura y Toy. En estas razas hay una degeneración condroide prematura del disco y subsiguiente mineralización de este, por lo que es común que se presente una extrusión de disco aguda (Hansen tipo1). Esta lesión se presenta más comúnmente entre los 3 y 6 años de edad.


• EXTRUSIÓN NUCLEAR O HANSEN TIPO I:

 Se trata de un proceso degenerativo caracterizado por una metaplasia condroide del núcleo pulposo del disco intervertebral.
Comienza a partir de los 4-5 meses de edad. Se produce una pérdida de contenido acuoso del disco que es sustituido por tejido condroide y que puede terminar con mineralización posterior se observable de forma normal sobre todo en perros condrodistroficos a partir de los 9 meses de edad; El disco pierde su elasticidad y su capacidad de amortiguar tensiones de la columna y esto puede llevar a la debilitación y rotura del anillo fibroso y a la extrusión del material nuclear hacia el canal medular. La extrusión nuclear suele ocurrir de manera aguda, lo que provoca una aparición brusca de la sintomatología clínica. Se da principalmente en razas condrodistróficas ( Teckel, terrier.) a partir del primer año de edad, aunque también de a en perros no
Condrodistroficos de razas grandes como el Pastor Alemán.

En los pacientes no condrodistroficos, la enfermedad de disco tiene un progreso más lento, a consecuencia de una degeneración fibrosa, lo que lleva a una protrusion de disco (Hansen tipo 2). Estas lesiones se presentan en pacientes de 8 a 10 años de edad.


• PROTRUSIÓN ANULAR O HANSEN TIPO II:

Es un proceso degenerativo caracterizado por una metaplasia fibrosa del núcleo pulposo que comienza en la edad adulta (a partir de los 3 años); La estructura laminar del anillo fibroso sufre roturas parciales lo que provoca que el anillo protruya hacia el canal medular. La progresión clínica suele ser más lenta, aunque la presentación inicial puede ser aguda


Signos Clínicos:

El dolor de espalda, dolor de columna y el déficit neurológico en miembros posteriores son los principales signos de enfermedad de disco a nivel toracolumbar. El paciente se puede presentar renuente a moverse, caminar, correr o saltar. Es común confundir el dolor a nivel toracolumbar con dolor abdominal. Pueden incluso manifestar incontinencia urinaria. El déficit neurológico puede ir desde ataxia ligera, paraparesis hasta paraplejía, lo cual puede acompañarse de disminución o ausencia de respuesta al dolor caudal a la lesión.

El daño en la médula y el grado de daño neurológico será mayor en la medida que la compresión o la fuerza con que impacta el disco con la medula sea mayor. Los reflejos espinales normalmente se encuentran aumentados lo cual indica daño a nivel de neurona motora alta.

Para las lesiones toraco-lumbares el grado de disfunción se puede clasificar en:
1. Dolor.
2. Paraparesis ambulatoria.
3. Paraparesis no ambulatoria.
4. Paraplejia.
5. Paraplejia con pérdida de dolor profundo.


Diagnóstico:

El examen físico y neurológico minucioso nos orienta sobre el sitio de la lesión, sin embargo el apoyo de la imaginología es esencial.
Con los estudios radiográficos simples en algunas ocasiones se puede saber si hay enfermedad de disco intervertebral, pero difícilmente se puede asegurar a que nivel se encuentra la lesión. Realmente la función de la radiografía simple es descartar la presencia de una fractura o alguna otra enfermedad que cause daño neurológico.
Para realizar un diagnostico definitivo se requiere de estudios de imagen, el mejor resultado es el que nos da la resonancia magnética. También la mielografia o el TAC.


Tratamiento:

La mayoría de los perros se recuperan favorablemente de un dolor o un daño neurológico ligero, ya sea con tratamiento médico o quirúrgico. Se recomienda dar tratamiento médico en caso de que:
- El paciente presenta signos neurológicos grado 1 y 2 y los propietarios tienen la posibilidad o están dispuestos a mantener al paciente en reposo.
- En caso de que en la región no cuenten con un cirujano veterinario con equipo y capacitado en las técnicas de descompresión medular.
- En caso que el propietario no cuente con los recursos económicos para que se pueda llevar a cabo la cirugía.

El tratamiento conservador consiste en mantener al paciente en reposo de jaula por 4 semanas, tiempo en el que únicamente lo pueden sacar para orinar y defecar. Si responde adecuadamente se inicia un incremento en su actividad en forma paulatina por las próximas 4 semanas. Este es el tiempo mínimo que se necesita para que una estructura avascular como el anillo fibroso se repare. Los pacientes que no cumplen con este tiempo de reposos normalmente no mejoran o incluso empeoran. Si en 2 semanas de reposo no se ve mejoría se considera que el tratamiento conservador no esta funcionando y se recomienda cirugía.
Junto con el reposo se puede administrar un antiinflamatorio los primeros días (Prednisona 1-4 mg/Kg. por vía oral cada 12 horas por tres días, luego cada 24 horas por otros tres días. Se puede agregar un relajante muscular como el Diacepam 1.1mg/Kg. por vía oral cada 12 horas (sin superar los 20mg. al día) durante 10 días. Y un complejo de vit B1-B6-B12
El pronóstico es bueno es pacientes con grado 1 y 2, sin embargo el 30% de los pacientes recaen.
El utilizar corticosteroides sin reposo esta contraindicado, ya que el paciente siente menos molestias y puede incrementar su actividad empeorando así la lesión causada por el disco intervertebral.


Tratamiento Quirúrgico:

El tratamiento de elección es la descompresión a través de una hemilaminectomia. Es necesario realizarla con una técnica quirúrgica adecuada para no dañar la médula y poder retirar la mayor cantidad de material discal.
La descompresión se recomiendo en pacientes con signología grado 1 que han recurrido o en pacientes con grado 2, 3,4 y 5. La velocidad en la que se recupera un paciente sometido a cirugía es mayor que si se le da tratamiento médico y menor la posibilidad de que el paciente quede con daños neurológicos permanentes.
La desventaja es que se requiere de imaginología avanzada, equipo especializado y experiencia en el procedimiento quirúrgico.
Técnica quirúrgica – Hemilaminectomia

Como ya se menciono para realizar la cirugía es indispensable haber identificado el sitio de la lesión. -Se realiza una incisión en la piel ligeramente lateral a la línea media dorsal para que la herida no quede sobre los procesos dorsales de las vértebras.
- Se incide el tejido subcutáneo y la fascia lumbodorsal a lo largo de 5 vértebras.
- Se eleva el músculo con ayuda de un elevador de periostio para poder exponer los procesos espinosos y las facetas articulares.
- Se colocan separadores de Gelpi para facilitar la exposición
- Con unas pinzas rongeur grandes se remueve el proceso articular.
- Con la fresa neumática se inicia la remoción de la lamina de las vertebras. Se identifica la corteza externa, después el hueso esponjoso y cuando se llega a la corteza interna se disminuye la fuerza de la fresa para evitar dañar la medula.
- Se termina de quitar la corteza interna con pinzas rongeur y se expone el canal medular.
- Se extrae el disco extruido de la parte lateral y ventral, cuidando no dañar la medula.
- Se cubre la medula con una delgada capa de grasa, que se puede obtener de la región subcutánea, y se cierra la fascia.
- Se sutura subcutáneo, subdérmico y piel.

Otra técnica es la laminectomia, en muchos casos, es la técnica de elección, ya que la liberación de la medula es mucho mejor, sobretodo cuando se ven implicadas más de una vértebra. Si se considera necesario, se pueden fijar mediante agujas y cemento quirúrgico.

Desde hace ya 10 años venimos empleando los factores de crecimiento en forma de Gel, a fin de tapar la herida laminar. Los resultados son muy satisfactorios, ya que la analgesia es inmediata por los factores, y se forma un tejido compacto de protección importante.


Cuidados post quirúrgicos:

Después de la cirugía ya no es necesario el reposo en jaula. Se inicia un programa de rehabilitación diaria con terapia física. En esta etapa hay autores que ya no recomiendan el uso de corticosteroides. Uno de los factores más importantes es asegurar el adecuado vaciamiento de la vejiga ya que la retención urinaria es el problema post operatorio más común en pacientes con parálisis por enfermedad de disco a nivel toracolumbar.
Se recomienda ampliamente el uso de electro-acupuntura para acelerar el proceso de recuperación del paciente. El láser He-Ne, la estimulación eléctrica, la onda corta, son elementos físicos que contribuyen positivamente a la recuperación posquirúrgica, la natación y el masaje, ayudan a la recuperación.
 La Electro- acupuntura, etc.

En el apartado de fisioterapia de la página Web se relatan diversos casos y su recuperación.

 

CASOS CLÍNICOS:

• Perro mestizo tipo teckel, de siete años de edad hernia discal entre la T13-L1.

• Pomeranian, hembra de 8 años con lesión en T11-T12-T13.

• Teckel de 6 años con discopatia en T11-T12-T13-L1-L2.

• Carlino de 5 años presenta un proceso discal entre la T12-L4.

• Buldog francés con discopatias entre la T13-L1, L3-L4.