Monografía: Fijación Externa por Dr. Alexandre Tarragó

 

Capítulo I

2.3.3 Periodo de montaje elástico.

El montaje elástico, la aparición de conceptos que de una forma normal barajamos ahora, empieza a mediados del siglo pasado, y es un español -J. L. Mendoza, desconociendo aun los trabajos de G. Ilizarov. Y que de una forma casual e intuitiva, inicia en sus montajes lo que luego conoceremos por dinamizacion, bioestimulación, elasticidad, mediante la fijación ósea a través de agujas muy finas tensadas en unos aros de sustentación.

Mendoza nace en 1912 en Mieres Asturias y muere en Huelva en 1976. Para poderse especializar en traumatología y cirugía ortopédica, trabaja entre 1943-1945 como agregado del Dr. Vicente Sanchis Olmos en el Instituto Nacional de Inválidos de Carabanchel, que dirige el Dr. Agustín Lozano Asulas. Entre 1945-1956 es traumatólogo en el Hospital Municipal de Játiva, Valencia. Entre 1947-1956, trabaja en el Sanatorio de la Malvarrosa, Valencia, de la Dirección General de Sanidad, como medico asistente del Prof. Álvaro López Fernández. En 1956 se traslada a Huelva ya que es nombrado, con nombramiento definitivo, Traumatólogo de la Residencia sanitaria. Además desempeña el cargo de inspector medico del Ministerio de Trabajo. Medico APD y de la Casa de Socorro. En 1957, organiza el centro de rehabilitación de Huelva. En 1960 se presenta a las oposiciones para cubrir la plaza de Director del Sanatorio Nacional de Pedrosa, que evidentemente no gana.

En 1972 presenta su currículum, que entre otras cosas dice;"En total he permanecido como traumatólogo en Játiva y como agregado en el Sanatorio Nacional de la Malvarrosa once años. En este plazo de tiempo y en sus viajes al extranjero ha tenido ocasión de adquirir amplia cultura en idiomas, en matemáticas superiores y sobre todo en Cirugía Ortopédica. Gracias a este trabajo y a su sacrificio personal, ha conseguido ser el primer investigador en problemas de biomecánica en Europa, siguiendo a Pawels en sus trabajos sobre biomecánica de la cadera, aunque con independencia en otros trabajos sobre mecánica de los injertos óseos, aun poco conocidos por los especialistas españoles, pese a estar publicados en el Boletín oficial del colegio de Médicos de España según se anota en la referencia bibliográfica que exponemos después."En conjunto a los sesenta años de edad que actualmente ha cumplido, puede decirse que ha dedicado toda su vida intelectual y su patrimonio personal a la investigación y al estudio de la Traumatología, la Ortopedia, Y la Rehabilitación.

Por su cuenta siempre (como otros muchos de su edad) ha visitado los siguientes Centros Hospitalarios en el Extranjero:
Wihelmine hospital, Prof. La Chapelle, Amsterdam.
Unfallkrankenhause, prof. Lorenz Bohler, Viena.
Centro de Tolouse, Prof. Rieunau. Francia.
Centro de Burdeos, Prof. Pouyanne. Francia.
Centro de Genova, Prof. Verde. Italia.
Centro de Florencia, Prof. Scaglietti. Italia.
Centro de Venecia, Prof. Forni. Italia.
Milan, Ginebra, Zurich, Lyon Rio de Janeiro Sao Paulo, Buenos Aires, Caracas, Oporto etc.
En definitiva la visita a estos centros denota su interés por contrastar opiniones, observar criterios y en último término por la satisfacción de hacer lo posible para mejorar los propios conocimientos.

Es un personaje si cabe pintoresco, y muy diferente a sus coetáneos, en cuanto a inquietudes y capacidad de aprender. Si conocer los trabajos que Ilizarov estaba desarrollando en Kurgan, es el primero que define y presenta un fijador en el que las agujas de Kirschner, están unidas y tensadas a unos aros metálicos. Consiste en dos aros que mantienen unas agujas de Kirschner tensadas y estos aros, a su ver están unidos por tres vástagos fileteados que sujetan los aros con dos tuercas. En 1949, presenta en el congreso de la SECOT en Oviedo y el trabajo lo publica con el titulo "Algunas consideraciones y experiencias sobre la distracción ósea El cálculo matemático en la resolución de las fracturas".

El calculo matemático para la reducción de las fracturas lo basa en la obtención de unos determinados ángulos radiográficos, que comparándolos con los valores preestablecidos, por el mismo en unas tablas, permitirán conocer las variaciones que deberán realizarse en las distintas longitudes de las barras fileteadas del fijador, obteniéndose gracias a este procedimiento matemático, una reducción exacta.

- Ilizarov en Kurgan Siberia, 1951, inicia sus trabajos sobre la biología ósea y sobre la regeneración de los tejidos blandos. En 1968 se inician en el Instituto de Kniiekot los estudios experimentales y en 1969, en el segundo hospital de Kurgan las experiencias con pacientes las experiencias clínicas. Su trabajo, principalmente en el tema del transporte óseo se basa fundamentalmente en la conservación de la circulación endostal y en la corticotomía, que posteriormente Perren y Schenck demostraron que los resultados seguían siendo los mismos tanto si se realizaba la corticotomía como la osteotomía. Ilizarov se basa en la elasticidad y al mismo tiempo en la rigidez en la tensión de las agujas de Kirschner, este efecto produce un aumento de la vascularización y en consecuencia mejoran los mecanismos que inducen a la formación del callo. "Osteosíntesis, técnica de Ilizarov "Bianchi y Maiocchi, traducción de MARTI GONZALEZ, EDITORIAL Norma S.A., Madrid 1990.

 


Ilizarov en persona


Los montajes de Ilizarov


Fijador anular Ilizarov

 

Gavriil Abramovich Ilizarov nace en un pequeño pueblo caucasiano de Khusavy en la región de Daghestan, trasladándose en 1944 a Kurgan.
Para presentar a Ilizarov transcribiré íntegramente lo escrito el Dr. Palacios Carvajal en el prologo de la traducción al español por el Dr. Martí González del libro Osteosintesis, Técnica de Ilizarov, publicado por ediciones Norma en 1990:
"Era muy jovencito cuando su trabajo era el pastoreo, cuidaba de los animales de los cuales su familia vivía. Su vida, de horizontes pequeños, se reducía a su casa, al colegio y al campo donde pacientemente pasaba sus horas tranquilas vigilando la lenta y regulada vida de las ovejas. No había ruidos, solo el viento al silbar entre las ramas de los pocos árboles de aquella montaña y el macizo cascabeleo, monótono y aislado de los animales al moverse, le recordaba que el tiempo pasaba poco a poco.
Ya mozo, según el mismo cuenta, su hermana cayo enfermo. La ciudad estaba lejos, la nieve caía y aquella niña necesitaba de cuidados médicos. Gavriil estaba muy preocupado y esperaba ansioso al medico rural que, como es natural, había sido llamado.
Por fin, pareciendo los minutos horas y las horas días, llego a isba, blanco de nieve su gorro de pieles. Su hermana curo, pero a Gavriil la imagen de aquel hombre, su entrega a los demás, su significado y su manera de interpretar la vida como algo no personal, sino comunitario, le afecto de una forma muy profunda.
Aquella imagen le acompaño desde entonces en sus horas de silencio y reflexión mientras los animales pastaban placidos en su derredor.
Así nació su vocación, tardía pero impulsiva, estudio medicina, su fuerte voluntad y su indudable inteligencia le permitieron satisfacer sus deseos en un tiempo record y pocos años después pudo volver a su casa con su flamante titulo de Medico.

Cuando empieza en el primer hospital en Kurgan, empieza a ver la cantidad de consolidaciones viciosas seudoartrosis osteomielitis que se le presentan diario en su consulta. Poco a poco fue estudiando y consolidando un sistema de tratamiento rompiendo con todos los axiomas preestablecidos y en vigencia en el mundo occidental.
Como siempre en la vida la casualidad hace que Ilizarov se conozca en Occidente a través de Carlo Mauri, Carlo Mauri explorador y y alpinista Italiano, participaba con su colega ruso Senkevich en un viaje a Ra y Tignis en un barco de papiro, durante el viaje Senkevich observa como su compañero Carlo se resiente de una antigua fractura de tibia y peroné, que no ha acabado de consolidar a pesar de haber sido operado varias veces, conocedor de la clínica de Ilizarov, le aconseja ir y ver si pueden solucionárselo, Carlo Mauri es operado, y pocos meses después regresa a Italia, y cuenta lo que le ha ocurrido. Los traumatólogos italianos, mediante la colaboración de Carlo Mauri y su amigo Senkevich, consiguen salvar todas las barreras burocráticas para poder ir una delegación de traumatólogos italiana a Kurgan, a partir de este momento empieza a conocerse el método de Ilizarov, que llega a nosotros después de 30 años de experiencia y trabajo, sus exposiciones no son experimentales sino documentadas y contrastadas por miles de casos clínicos.
El 12-13-14 de junio de 1981 en Bellagio se celebro el XXII congreso del Club italiano AO presidiendo el mismo el Profesor Roberto Cattaneo el tema del congreso era "Profilaxis y Terapéutica en las infecciones Óseas" y en aquella circunstancia y por primera vez en Occidente el Dr. G.A. Ilizarov hablo y expuso tres temas:
  1. La técnica de la compresión-distracción en fracturas abiertas
  2. El tratamiento de la osteomielitis post-traumática
  3. El alargamiento óseo

 

El Dr. Ilizarov puso a disposición del hospital de Lecho el instrumental completo, comenzando en 1981 a utilizarlo.

En la primera estancia en el instituto, los especialistas europeos, pudieron aprender la metódica y el uso del instrumental, pudiendo ver casos y resoluciones, compartieron experiencias con un gran número de médicos de las diferentes republicas soviéticas y de países del Este.
El instituto se dedica al estudio de la traumatología y la aplicación practica del nuevo método de osteosíntesis transósea ideado por el profesor Ilizarov en 1951.
Este método lleva implícito una nueva concepción científico-practica original, que ha dado pie a la aparición de nuevas leyes biológicas sobre el conocimiento de la formación ósea.
Conceptos contrapuestos como rigidez y elasticidad, macro y micromovimientos en el callo, carga inmediata a la cirugía produciendo bioestimulación en el callo, son muchas las ideas nuevas que Ilizarov ha dejado a la ortopedia y traumatología, podríamos definir como la filosofía del método Ilizarov, ya que es un compendio de teorías y nuevas visiones en la estructura remodelación y constitución del callo de fractura.
Toda la experimentación que Ilizarov realizo en su instituto se realizo en perros con lo cual, Ferretti veterinario italiano que asiste a la visita a Kurgan con la delegación italiana, solo ha de utilizar lo mismo que ha visto en Kurgan en carácter experimental en la clínica ortopédica del perro y otros animales.
A partir de este momento Madrid Barcelona Francia Alemania Brasil Estados Unidos acogen a Ilizarov como invitado de honor en congresos y jornadas, se crea ala Asociación Internacional para el estudio de la Técnica de Ilizarov. El instituto sigue su trabajo, siendo en la actualidad uno de los mejores del mundo en investigación sobre el estudio de las características físicas biológicas biomecánicas químicas y regeneración del tejido óseo, así como la puesta en marcha de técnicas y aparataje para la resolución de problemas óseos, mas de 1000 profesionales interdisciplinarios trabajan en el instituto.
Enlace Instituto Ilizarov: http://en.ilizarov.ru

Podemos afirmar que si Ilizarov no hubiese permanecido durante treinta años en su retiro científico y profesional, posiblemente su método en sus inicios, hubiese sido destruido menospreciado por el mundo occidental, como la historia ha ido demostrando, la animadversión a lo nuevo a la novedad y a la evolución, como le ocurrió al Dr. Mendoza con su fijador.
Gracias a las casualidades y al trabajo y la tenacidad de un hombre sabio y honesto, la traumatología a descubierto y redescubierto axiomas y leyes biológicas muy importantes para el estudio y la resolución de fracturas.

Ilizarov crea escuela, y en Italia y España principalmente, se siguen sus métodos, y se diseña materiales más sofisticados y livianos.

Donde la escuela de Ilizarov tiene una continuidad y una preponderancia capital es en la ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA CUBANA. Actualmente hablar de ortopedia y traumatología en cuba es hablar del Dr. Rodrigo Álvarez Cambras, el diseño en 1976 su fijador en múltiples planos, basándose en la influencia del fijador de Ilizarov y Sivahs.

 


Fijador de Sivash, 1950

 

Todo tiene su comienzo, y como no en La Habana Cuba no podía ser diferente. En el Tomo I del libro de Traumatología escrito por el Dr. Rodrigo Álvarez Cambras y coautores, publicado en la Habana en 1985 por la Editorial Pueblo y Educación, podemos transcribir de su prologo y de su presentación, algunos fragmentos que darán luz a lo que es la Escuela Cubana de fijación Externa.
En la presentación del libro por el Dr. José R. Machado Ventura, dice:
"La obra que hoy presentamos y de la que es autor principal el prestigiosos profesor Rodrigo Álvarez Cambras, recoge su cuantiosa y rica experiencia y la de un grupo de calificados profesionales estrechamente vinculados a la especialidad e identificados con los principios fundamentales de la ética revolucionaria"
El libro empieza con una frase firmada por Fidel Castro Ruz. El 12,03,1982. "Para ser medico se requiere una sensibilidad exquisita, una gran calidad humana, gran capacidad intelectual y una moral a toda prueba".

La relación o influencia de Rusia en la medicina Cubana comienza en 1959, después de la revolución cubana. No solo con Rusia sino con todos los países socialistas.
Los primeros médicos traumatólogos rusos que fueron a cuba para intercambiar conocimientos fueron Karchinov, Merckaski, Andrev y Antoniuk. También se establecieron relaciones con el centro instituto de Ilizarov, Volkov y Kalnverz, que contribuyeron de una forma directa introduciendo los métodos de fijación soviéticos.
Siempre ha sido una prioridad del Comandante Fidel Castro, potenciar la medicina y educación en cuba. Actualmente el cuidado y atención veterinaria delos pequeños animales perros y gatos (animales amorosos como ellos los denominan) es gratuita en todo el país, existiendo clinicas municipales a tal efecto. La sanidad en todos los aspectos, es prioritaria.


Fijador de Volkof y Organesian


Fijador de Kalnberz

 

Para hablar y presentar el fijador Ralca, del Dr. R. A. Cambras, es necesario ver sus fundamentos.
En 1950 Sivah, en la URSS, confecciono un modelo de fijador donde se incorporo un semiaro y se ampliaron los ejes de unión entre las dos superficies de este, con ello se gano fijación. En este mismo sentido trabajo la escuela de Montpellier Francia sobre la base del fijador de Hoffmann el cual de lineal fue transformado en un fijador en cuadro y le incluyeron dos barras más de unión situadas en ambos lados. Estos trabajos que desarrollaron Vidal y Audrey, llevaron según plantearon los autores al fijador externo circular.
En 1980, esta estructura con adición de semiaros o de elementos de unión que ejercen la misma función, es el mayor aporte tecnológico sobre los fijadores en cuadro.
La última variante la aporta Ilizarov en 1951 con su sistema.

Sobre la idea de aros y semiaros, se realizaron modificaciones en la unión soviética Volkof y Oganesian, en Moscú trabajaban con finos alambres en cruz pero con un semiaro de perfecta ingeniería.

En Riga URSS, Victor K. Kalnverz introduce en 1973 los aros de plástico de gran resistencia, modifico el enganche por un artilugio diferente, y hizo los puentes de unión en forma de muelle.
Otra variedad la aplico Tkachenko, en la Academia Militar Kirov de Leningrado, que en lugar de aros utilizaba cuadrados.
Todos estos conceptos y conocimientos se conocían en Cuba, pero no en el resto del Mundo, ya que se desconocían los trabajos del Este.

En cuba la fijación externa comienza en 1940. Alberto Inclán, en la Cátedra de Ortopedia del Hospital "Nuestra señora de las Mercedes".
Se utilizaron los fijadores de Stader de Haynes, luego se utilizaron los de Chanley En 1978 se introduce la metodología soviética en el hospital Militar Central "Carlos J. Finlay".
El Doctor Rodrigo Álvarez Cambras en 1976 desarrolla su fijador.


Fijador elongación antes de colocar vista clavos cruzados.


Diseño de Fijador elongación antes de colocar.

 

Fijador de múltiples planos con ejes de fijación lineales transversos, al cual ha ido aplicando diferentes variantes.
En 1976, empieza el diseño y estudio de un fijador cubano de acero inoxidable, cuyas características principales es que actuaba como neutralizador y distractor, era lineal y no tenia doble cuadro ni semiaros.
En 1978 se añadió un sistema de semiaros que le proporciono mayor estabilidad con un alambre fino al que se denomino estabilizador.

En 1979 se le añadió a la barra una porción transversal corta y multiperforada, la cual proporciono al aparato un nuevo plano, y lo convirtió en un aparato de tres planos, lineal axial, transverso paralelo y transverso oblicuo, esta pieza tenia forma de "L", y se utilizo para las artrodesis de tobillo.

A finales de 1979 se le añadió un nuevo plano transverso en un ángulo de 90° en forma de "T". Este nuevo elemento se utilizo para la distracción. Osteotomías valguizantes, fracturas conminutivas.

En 1980, se añade al fijador un cuarto plano, que en este caso era transverso con doble plano cuadrilátero, a este aporte se le denomino Transportador cuadrilátero del hueso, permite transportar fragmentos grandes de hueso, se utilizó en casos de rescate en tumores óseos, en seudoartrosis y en artrodesis.

En 1982 con la misma barra del fijador y añadiendo agujas de Steinmann de rosca ancha, empezó a utilizarse el fijador como monopolar. La actuación de estabilización distracción y compresión.

Características del fijador RALCA:
1 - Axial lineal.
2 - Axial transverso recto total.
3 - Axial transverso angulado total.
4 - Axial transverso lineal cuadrilátero.
5 - Axial oblicuo en arco transverso.
6 - Axial oblicuo reductor.

Modalidades de unión del equipo al hueso
- Forma monopolar.
- Forma bipolar.

Sistemas de unión entre las barras:
- No unidas entre si.
- Unidas en un solo cuadro o cuadro simple.
- Unidas en dos cuadros o de cuadro doble.
- Unidas en tres planos o espaciales simples.
- Unidas por cuatro planos o espaciales dobles.
- Unidas por planos múltiples o espaciales complejas.

En el capítulo del fijador Mini Ralca, el Dr. Joemel Betancourt y colaboradores, nos desarrolla su aplicación y funcionamiento.
Al igual que ocurrió con Ilizarov, la ortopedia y traumatología Cubana, goza de paz y reposo durante 20 años o mas, lo que le permite desarrollar y crear sus propios parámetros, y comprobar clínica y empíricamente sus resultados. Otra prueba de trabajo, honestidad y desarrollo de la imaginación para recoger la experiencia de la escuela de Ilizarov, unirla a la de Vidal y el fijador de Hoffmann y crear un concepto nuevo semielástico que se mueve en cuatro dimensiones espaciales abarcando todas las posibilidades de tratamiento.