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Monografía: Fijación Externa por Dr. Alexandre Tarragó
Capítulo I 1.5 - EVOLUCIÓN DESDE LA ACCIÓN DIRECTA A LAS TÉCNICAS MÁS MODERNAS DEL MONOBLOC Etapas de esta evolución: - contacto óseo Malgaigne.
1.5.1 El primer periodo podemos encabezarlo como el periodo de la penetración ósea, aproximadamente en 1850. Consideramos este periodo como el nacimiento de la fijación ósea, con la publicación de M.Rigaud que junto con Cucuel, publican (“Des vis metalliques dans le tisú des os pour le traitement des certaines fractures”, utilización de tornillos metálicos en el tejido óseo para el tratamiento de algunas fracturas.) El primer caso descrito por M.Cucuel, es una fractura de olécranon, introdujo un tornillo en el fragmento desplazado a través del tríceps y el otro tornillo en el cubito, unidos por medio de una ligadura cuerda, dejando el brazo sin ninguna inmovilización, a los dos meses se sacan los tornillos la fractura esta solucionada, y las heridas de los tornillos en el hueso no crean ningún problema. M.Berenguer, realiza el mismo trabajo sobre un olécranon, pero en vez de ligadura, une los tornillos con un listón de madera. M.Keetley, presenta en la Medical Society of London 13 de febrero de 1893 la siguiente comunicación. “El motivo de esta presentación es mostrar un método para prevenir los acortamientos de las fracturas oblicuas de los huesos largos. Se basa en la aplicación subcutánea, sin incisión previa, de unas agujas metálicas, Las hemos aplicado en fémur, de todos es conocido que las fracturas diafisarias de un fémur, su consolidación presenta un acortamiento mínimo de una pulgada. La técnica es la siguiente. Colocamos una aguja plateada, a cada lado de la fractura que servirá para que el hueso recupere y mantenga su longitud. Este principio puede aplicarse de varias formas y maneras; las agujas pueden atravesar una sola cortical, o perforar totalmente el hueso, pueden ser puntiagudas fileteadas, o en forma de barrena, se pueden mantener separadas a la distancia deseada. El montaje puede ser rígido o elástico y se le puede añadir cualquier elemento externo de inmovilización indirecta. M.Clayton Parkhil, cirujano en Denver Estados Unidos, en 1894 escribe ”Creo que ya es tiempo en que necesitamos una mas exacta fijación de las fracturas, tanto para el mantenimiento de los segmentos diafisarios consecutivos a la resección del foco de seudoartrosis, como para la estabilización de los fragmentos fracturarios con tendencia al desplazamiento”. Describe su fijador como dos abrazaderas de acero que cada una mantiene dos clavos fileteados uní corticales y que se fijan entre si por medio de dos mitades atornilladas. En 1897 publica 14 casos tratados por este procedimiento, todos ellos con excelentes resultados. Es uno de los pocos cirujanos estado unidense que ha creído en la fijación externa.
A partir de este momento podemos estudiar la evolución de la fijación externa a partir de una serie de periodos que van sucediéndose dependiendo de la estructura de la capacidad de la forma y de la rigidez o elasticidad de los fijadores empiezan a aparecer Periodo de la fijación ósea 1902 M. Albin Lambotte (1866-19055), ayudado por su hermano Elie, fallecido muy joven a los 32 años, precursor de múltiples técnicas quirúrgicas, hereda sus conocimientos, y en 1984 alcanza la jefatura del servicio de cirugía del hospital de Amberes. Se dedico prácticamente a la cirugía ósea, creando los implantes, el instrumental y el termino “Osteosintesis”.
En 1902 publica en los Anales de la Sociedad Belga de Cirugía un trabajo sobre su (“Nouveau fixateur pour la suture osseuse et suture sous-cutanee des os”. Nuevo fijador para la sutura del hueso.) Este fijador, presenta por primera vez, unas características, que le permiten actuar sobre cualquier fractura ósea, y sobre cualquier hueso, tibia fémur cubito-radio clavícula y humero. Este aparato, esta diseñado para poder aplicarlo en cualquier circunstancia. Hasta este momento, los fijadores se habían diseñado para ser aplicados para un tipo de fractura, el fijador de Lambotte es un fijador pensado para ser utilizado en todas las fracturas diafisarias. El fijador de Lambotte esta formado por cuatro clavos de extremos fileteados y punta lanceolada que se inserta en una sola cortical diafisaria. El otro extremo se une a unas rotulas independientes que a su vez se unen a una barra que da solidez y rigidez al montaje, hasta que reproduce la consolidación de la fractura. No se requiere de una segunda intervención para retirar el material. Una de las ventajas importantes es que se reduce la posibilidad de infección. M.M.Broca (“Appareil pour la reduction et contention des fractures par M.Lambret professeur agrege a la faculte de Lille” aparato para la reducción y contención de las fracturas del profesor M.Lambret agregado a la facultad de Lille.) M.Lambret diseño un aparato para la contención de las fracturas de tibia con gran desplazamiento. Se coloca un clavo en cada lo mas alejado posible del foco de fractura, entre sus extremos se fijan unas férulas metálicas a cremallera, una en la cara interna y otra en la cara externa. Se giran las ruedas dentadas de la cremallera hasta que se obtiene la reducción deseada. Una vez conseguido bloqueamos las ruedas. La distracción es la que actúa como elemento estabilizador de la fractura, el autor habla de dejar el montaje 15 días, no especifica lo que hace después, l que si afirma es del buen funcionamiento osteogenico del procedimiento, y de la movilidad de las articulaciones, rodilla y tarso. Capitan R.E.Humpry, en “The treatment of septic gunshot fractures of the bones by jeans of a steel extension applicance” el mismo describe: Hace pocos meses, tuve que tratar en el hospital Sheffeld una gravísima fractura abierta de hombro producida por un disparo. El tratamiento de este caso presentaba muchísimas dificultades, lo que me condujo a construir, en acero, este aparato para la extensión y que según mi opinión ha sido muy eficiente Consiste en dos láminas paralelas, fabricadas en acero ligero, que se mantiene juntas, cerca de u de sus extremos por medio de un bloque de fijación que se fija por medio de dos remaches. Se utilizan dos tornillos del tipo Carpenter a los que se les han serrado las cabezas y se les ha fileteado su porción correspondiente al tipo carpintero. Dos piezas, con sección en forma de hache, y perforadas y perforadas en el centro de sus superficies laterales, se deslizan entre las laminas que se han constituido como el eje central del fijador. En el otro extremo de las laminas se coloca otro bloque de fijación atravesado por un tornillo paralelo al eje longitudinal de las laminas y que será el que desplazara la pieza en hache movilizable. La porción proximal de los tornillos, gracias a su porción fileteada, se engarza en cada una de las piezas en hache. La distracción se realizara gracias a la movilidad de la porción lateral en hache, movilizable por medio del tornillo horizontal longitudinal. Describe el caso de un soldado de 42 años, del regimiento Gales, herido en Francia en un hombro el 7 de octubre de 1917, se le atiende una semana mas tarde, el 14 de octubre y su estado general es muy grave , con una herida de entrada en la cara anterior del hombro izquierdo y otra de salida en el borde posterior de la axila. Se le coloca el aparato de extensión y a los cinco días se fija la extensión obtenida. En varios meses se consigue una buena osificación de la fractura, por medio de varias intervenciones se logra el cierre de la herida. Como resultado, se ha obtenido un brazo funcionalmente útil, movilidad del hombro aceptable y perfecto movimiento de codo y muñeca. M. Andre Chalier. (“Nouvel appareil prothetique pour osteo-synthese” (Crampon extensible) aparato protésico para Osteosintesis.) Grampon extensible. El autor nos cuenta que la guerra ha obligado a actualizarlos métodos de osteosintesis interna, que a pesa de sus ventajas no dejan de producir un elevado número de infecciones para obviar los inconvenientes de la osteosintesis, lo laboriosa que resulta au ejecución. El material necesario, y la preparación del cirujano y ayudantes. Hemos hecho construir a M.Collin un pequeño “aparato de fijación con prótesis externa”, consta de dos placas planas de acero destinadas a deslizarse la una sobre la otra, ambas perforadas, la superior por una larga fenestración longitudinal y la inferior por varios orificios cuadrados. En cada uno de los extremos libres de las placas, se fijan por medio de tuercas, sendos tornillos con punta perforada lanceolada. Dos tornillos cuadrangulares con tuerca servirán para mantener la posición y la situación de las placas. Un destornillador especial sirve para introducir los tornillos y para apretar las tuercas. Se colocan primeramente los tornillos, uno en cada fragmento, un poco alejados del foco de fractura. Una vez alcanzada la posición deseada de los fragmentos, se fijan de la siguiente forma los extremos de los tornillos a las placas, que se mantienen, la fenestrada sobre la perforada por medio de los tornillos cuadrangulares con tuerca.
Capitán Dennos W. Crile, otra vez la guerra marca protocolos y condiciona terapias para adaptar la máxima asepsia a los hospitales de campaña. En “Fracture of the Fémur”, A method of holding the fragment difficult cases. “Brithish journal of Surgery” publicado en 1919, el autor plantea los inconvenientes en la resolución de las fracturas de fémur mediante el clavo intramedular. La cirugía abierta para poder colocar el clavo presentaba muchos problemas e infecciones generalizadas. Propone un aparato que estará indicado en cualquier fractura de fémur, siempre que se mantengan intactos la cabeza femoral y trocánter, y los cóndilos femorales. El aparato consiste en un artilugio que consta de una abrazadera con clavo que se inserta hasta el calcar, y en los cóndilos una doble garra que los sujeta lateralmente. Estas dos partes se unen por una barra telescópica que a su vez se fusiona con las abrazaderas mediante unas esferas que mediante un tornillo interior permiten dar a la barra telecopia la inclinación y longitud deseada. Nos describe un caso. El día 5 de abril de 1918 un soldado con una herida en el muslo, la bala le ha introducido en el foco de fractura en la herida el contenido del bolsillo. El paciente presenta muy mal estado general, se limpian quirúrgicamente la herida se extraen los cuerpos extraños procedentes del bolsillo y se inmoviliza con férulas convencionales. Durante la siguiente semana, es imposible resituar los fragmentos en su posición deseada. El día 12 de Mayo bajo anestesia por etre, se coloca la chaveta trocanterea y se fijan las dobles garras puntiagudas a las corticales de ambos lados de los condilos. Se coloca la barra distractora, se bloquean los tornillos y se suspende el miembro en un cuadro balcánico. La tercera operación se realiza el día 18 de Mayo, se anestesia al paciente con cloroformo, y se reducen manualmente los fragmentos, durante esta maniobra un asistente coloca el fijador en la posición adecuada para mantener la reducción obtenida manualmente y se aprietan los tornillos. El 5 de Junio los cultivos de la herida son estériles, y el aspecto de la herida es muy bueno, el paciente tiene un rango de movimientos aceptable, se retira el aparato, se inmoviliza con escayola, y se le manda a Inglaterra. M.Freeman en 1919, publicó, “The Applicationof extension to Overlapping fractures, Especiallyof the Tibia, by Means of Bone Screws and a Turnbuck, without Operation”, nos presenta un fijador, muy similar a los actuales distractores de fémur. M.M.S. Juvara, en su publicación(“Traitement osteosynthetique des fractures des diaphyses par le fixateur externe et la ligature” tratamiento por osteosintesis de las fracturas diafisaria mediante un fijador externo y ligadura), el autor defiende por primera vez el paralelismo entre los clavos fileteados. Para ello fija cuatro guías cilíndricas en una barra, reduce la fractura, aplica el extremo de las guías contra el hueso, inserta manualmente los clavos fileteados, de punta lanceolada y la cabeza cuadrangular, fija los clavos en la barra, desgraciadamente no se ha encontrado ninguna publicación donde se demostrase la eficacia del paralelismo de los clavos, como se ha demostrado posteriormente. M.Ombredanne, en (“osteosynthese temporaire”, osteosintesis temporal,) propone un fijador para la muñeca, que consiste en una lamina fenestrada en toda su longitud. En esta hendidura se hallan dos tornillos que se fijan por medio de tuercas, la lámina se halla ligeramente doblada en 4. Uno de los tornillos se encastra en la diafisis radial y el otro en la epífisis. Mas tarde publica “Un nou fixator extern pentru fracturile diafizelor” revista de Chirugia Buchresti 1929. El autor dice que siguiendo los principios básicos de Lambotte ha ideado uno que corrige los defectos del de Juvara. Ha hecho un fijador externo directísimo, para ello ha fabricado unas pinzas-fórceps desmontables que se colocan con un mínimo de cuatro. Las mandíbulas de las pinzas se agarran Al tallo diafisario. Se mantienen cerradas por un cerrojo a palomita que se sitúa en los extremos de sus mangos. Otras abrazaderas las fijan a un tallo rígido recto. Dependiendo del hueso puede modificar la posición de las abrazaderas. M.P.Boever, también defiende el paralelismo de los tornillos que implanta, y para ello se sirve de una guía en “U” de apertura lateral , en la que se introducen las cabezas cúbicas de los tornillos, el inconveniente es que hay que reducir previamente la fractura, tienen que insertarse los tornillos en una línea recta y luego han de introducirse en la guía, este trabajo se publico como (“Fixateur automatique pour fractures diaphysaires” fijador automático para fracturas diafisarias) publicado en la Sociedad de Cirugía de Bélgica en 1931 M.Reinhold intenta reducir el tamaño de la presa en el hueso, y al mismo tiempo crear una fuerza de potencia superior. Se trata de un artilugio formado por una placa con dos orificios de entre los cuales emerge un vástago a cuyo extremo se fija la barra que mantendrá la inmovilización, como en la mayoría de estos fijadores hay que reducir la fractura antes de su coloración. Un punto importante es que el autor recomienda que los tornillos penetren solo una cortical y se introduzcan convergentes orientados hacia el centro de la placa. (“L, Osteosynthese par ancrage”, la osteosintesis por anclaje) 1933.
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