Monografía: Fijación Externa por Dr. Alexandre Tarragó

 

Capítulo I

2.2 - MÉTODOS DE ACCIÓN DIRECTA

Berenger Feraud cuenta los hechos siguientes sobre el tratamiento de las fracturas por medio de la acción directa sobre el hueso. Relatados por su protagonista, Jean Francois Malgaigne, de la manera siguiente.

Primer caso el 6 de Octubre de 1840, fue llevado a mi servicio, en el Hospital de Bizerta, el llamado Alexandre Renard, alienado, que se había roto una pierna. Este hombre de 44 años, inicialmente sastre, después zapatero, se hallaba, desde hacia tres años internado en la sección de alienados, porque había intentado seccionarse la garganta, heridas de las que había curado perfectamente. Era un paciente tranquilo al que se le permitía salir a trabajar como zapatero. El 5 de Octubre intento la huida, escalo el edificio hasta el tejado y se lanzo a la zanja, cayo sobre el pie derecho y se fracturo  la pierna, fue trasladado a la enfermería.

Tenía fracturados los dos huesos de la pierna, la fractura del peroné solo se podía diagnosticar por la movilidad anormal y se hallaba situada arriba de la fractura de tibia que era oblicua de arriba a bajo y de atrás hacia delante. El fragmento puntiagudo amenazaba con perforar la piel. Se intento su reducción lo mejor que se pudo y se inmovilizo la fractura por medio de una férula de Seultet. El enfermo estuvo tranquilo durante dos días, pero yo seguía inquieto por el gran resalte de la punta del fragmento. Al tercer día le retire la inmovilización, el resalte presionaba la piel con mas intensidad que el primer día, el aspecto era igual que el de un principio de gangrena. No pudimos reducir la fractura, ni reducir la prominencia del resalte, Los días posteriores no logramos mas que reducirlo en parte, pero sin que desapareciera.

El día 19, M. de Villepin, mi interno, recalco que el saliente solo se reduciría con la presión de la mano. Intente comprimir con la almohada mantenida por un lazo, pero yo había visto un caso parecido en la clínica Dupuytren en el que presento una gangrena. Vigilando cada 24 horas habíamos logrado reducir en parte el resalte, pero en las 48 horas siguientes la piel estaba en muy malas condiciones. Nos hallamos en el 16º día de evolución. Realice un molde de escayola que dejase libre la parte anterior de la pierna correspondiente al resalte óseo.

A los 55 días de tratamiento se observa un callo blando prolongamos unas semanas mas el tratamiento, consiguiendo una buena consolidación.

El paciente a los cinco días comenzó la marcha con muletas, consiguiéndose una recuperación total.

El segundo caso que relata Malgaigne, es el de un hombre de 56 años yesero cae de rodillas y se fracturo la rotula. De forma vertical y transversal en tres fragmentos., La inflamación se trata con cataplasmas y sanguijuelas, colocando el miembro sobre un plano inclinado, a los 15 días de la fractura, la inflamación ha desaparecido, y los fragmentos presentaban una separación de unos 7 mm. Se le aplico de nuevo la garra de Malgaigne, el dolor no era superior al de una sutura, no presentando dolor después de la intervención. El aparato mantiene los fragmentos unidos. EL día 22 después de haber colocado la garra se nota que el aparato rasga la piel, se retira el aparato, observándose que los fragmentos se mantienen unidos, recuperándose el paciente totalmente.

La historia profesional de M. Jean Malgaigne, se resume así.

Cirujano del Hospital de la Charite, en Paris y después Cirujano del Hospital de Sant Louis, también en Paris. Donde trabajo con su maestro el Dr. Profesor Jean Debiere (1810-1826). Las fechas de utilización de la punta metálica y de la garra, están algo confusas, el propio Malgaigne nos cuenta que empieza a utilizar la punta metálica la utiliza por primera vez estando en Bizerta el 28 de octubre de 1840, en un demente que se había fracturado la tibia y el peroné al tratar de escapar, el propio comprobó los resultados y comprobó los excelentes resultados del método, las garras las utiliza por primera vez el 8 de septiembre de 1838, después de hacerse cargo del Servicio de Cirugía del Hospital de la Charite de Paris, fue en un yesero que se había roto la rotula derecha, no esta demasiado claro si la garra es ante que la punta o viceversa. M.Berenguer de Feraud describe lo que el llama “La  punta metálica de Malgaigne”, la describe como un arco metálico de acero de un ancho de 5cc en cuyos extremos se encuentran unas hendiduras en las que pasan unas correas de cuero con una hebilla que se encuentra en el otro extremo en la porción media, encontramos un tornillo puntiagudo con una palomita.


Figura 3: tornillo de Malgaigne

 

Fue en 1840 cuando Malgaigne no pudo inmovilizar una fractura de tibia que tenia el extremo del fragmento proximal muy puntiagudo y que amenazaba con perforar la piel. Dado que no lo consiguió, hizo construir un artilugio, que después Berenguer de Feroud describió con resultados. De alguna manera se iniciaba la acción directa.

Lo primero fue convertir la punta en bifida, a fin de que pudiera apoyarse en ambas corticales tibiales a ambos lados de la cresta anterior de la tibian controlando los desplazamientos laterales  dela punta del extremo del fragmento superior, este fue el primer intento de controlar y corregir el desplazamiento lateral. La segunda acción fue abrir una hendidura de un centímetro  de ancho, a todo lo largo del arco de acero lo que permitiría que el tornillo.

Pudiese desplazarse por todo su largo y quedar mantenido en el sitio escogido por medio de tornillos a compresión.

La  punta metálica de Malgaigne, sufrió muchas y variadas modificaciones, es lógico que así fuese, ya que era el único artilugio conocido que ayudase a la reducción y sujeción de las fracturas. Por otra parte, cada uno de los cirujanos de nombre en la época, de alguna manera querían añadirse a la paternidad de la nueva y revolucionaria situación.

M. Jules Roux, convierte los extremos de los arcos en chavetas, para que puedan introducirse y fijarse  a los  orificios de la plancha que sirve de base y soporte a su aparato. El Dr. Roux, ha sustituido la ranura de Malgaigne por veinte orificios que se pueden convertir en diez en un solo lado, estos pueden albergar un tornillo con palomita de 0.07 de longitud. Estas modificaciones convierten la punta metálica de Malgaigne en un elemento muy eficaz y fácilmente adaptable a las difíciles condiciones que pueden presentarse en las fracturas complicadas.

M. M. Ollier en Lyon, diseña un nuevo aparato que permite que la punta de Malgaigne pueda situarse a cualquier nivel y dirigirse en cualquier dirección. Consiste, en dos barras verticales que sujetan  a otra horizontal a lo largo de la cual puede desplazarse y  orientarse la punta metálica. Los extremos inferiores  de las barras verticales pueden fijarse a cualquier tipo de férula.

Recomendaciones que se entendían como necesarias para tratar las fracturas de tibia por medio de la Punta metálica de Malgaigne, o cualquiera de las modificaciones que se realizaron.

  • Se coloca la pierna sobre un plano inclinado, con el fin de que el calcáneo no se apoye sobre dicho plano, se eleva la pierna mediante almohadones.
  • Debe realizarse una tracción continua sobre el pie.
  • La punta metálica, con el fin de evitar deslizamientos del fragmento superior, debe hallarse ligeramente inclinada de dentro hacia fuera
  • Debe conservarse la posibilidad de poder apretar el tornillo de la punta ya que cuando desaparezca el edema se aflojara.
  • Debe mantenerse fija la cabeza del tornillo con el fin que no se desenrosque por la presión ejercida por el extremo del fragmento superior.
  • Hay que apretar muy fuerte el tornillo porque en ningún caso podrá vencer la resistencia de la tabla ósea externa y la atravesara.
  • Hay que colocar la punta unos 5-6 centímetros alejada del foco de fractura, mas lejos no porque perdería fuerza. (así sin saberlo se cumplía uno de los principios básicos de la fijación).
  • Si a los 2-3dias de colocado reaparecen los dolores, la explicación es que se ha aflojado el tornillo, y la compresión disminuye, se ha de apretar de nuevo.

El autor clasifica las fracturas en transversales y oblicuas, motivo por el cual se desplazan. En ambos casos, los huesos suelen desplazarse por acción de la musculatura, sobre montándose e incluso rotando hacia la parte medial.

La utilización adecuada del tornillo reduce y estabiliza la fractura, compensando la acción de tracción de los músculos.

La punta de Malgaigne debe aplicarse  siempre que haya peligro de perforar la piel por el fragmento y que la desituacion sea importante, en ocasiones es conveniente esperar que desaparezca el edema. Cuando la Fractura es muy complicada, la colocación de la punta ha de ser lo mas rápida posible, para evitar desplazamientos y movimientos de las esquirlas y fragmentos. (Esta actuando, conservando al máximo el coagulo fracturario, el callo biológico.)

En cuanto al tiempo de permanencia de la punta, se describen casos entre 6 y 48 días, lo que se interpreta, como que la permanencia a largo plazo de la punta no condiciona a la aparición de problemas.

Que podemos decir sobre los efectos de la punta de Malgaigne sobre el hueso:

Sobre el dolor, su colocación es dolorosa, en ocasiones arrancaba gritos de dolor entre los pacientes, en ocasiones mas fruto del terror que de la injerencia en si. Una serie de pacientes así lo confirmaron, asegurando que esperaban recibir mas dolor del que recibieron.( hemos de entender que la practica de la cirugía siempre era cruenta y muy dolorosa, al no existir sustancias anestésicas.)

Según Gosselin, aclara que en ocasiones el dolor era tan persistente, que se debía cambiar de posición la punta. Contra el dolor solo se utilizaban opiáceos, y el laudano.

También hay que afirmar que la utilización del método en muchos casos, hace desaparecer el dolor y que cuando mas sólida esta sujeta la punta mejor funciona, y menos dolorosa es.

La herida cutánea, provoca la aparición de unas gotas de sangre, y la herida tarda 2-3 días en cicatrizar.

Se produce una reacción perióstica formándose un tubérculo óseo, según M. Ollier es debido al efecto de la punta que despega el periostio, se produce la reacción y provoca la proliferación del lecho ontogénico.

En capitulo III del. “TRAITE de L,INMOBILISATION DIRECTE des fragments osseux DANS LES FRACTURES“, por J. B. Berenger Feraud, publicado en Paris en 1870 el número de casos tratados fue el siguiente:

Malgaigne-6, Davasse-5, Pommeau-1, Delabordette-6, Croq-1, Arrachart-10, Dubreuil-3, Roux-2, Feyfant-2, Gueniot-1, Gosselin-3, Rioms-6, Ollier-10, Meyer-1, Lefort –1

En el mundo médico la idea de Malgaigne no fue bien recibida, se habló de temeridad en su uso, el contacto de una pieza metálica sobre el hueso produciría inflamación e infección. Berenguer, lo desmintió públicamente. Malgaigne en el “Joun de chir, septembre 1843“, lo define como un procedimiento inocuo y eficaz. Desde 1843 hasta 1850 no la utilizo nadie excepto el, los cirujanos y sobretodo los profesores la criticaron duramente. (Siempre que ha aparecido cualquier técnica novedosa, ha sido rechazada sistemáticamente por las altas jerarquías, la vanidad y el reconocer lo de los demás, a lo largo de la historia ha sido el denominador común de la especie humana. La falta de humildad, que cierra las puertas al aprendizaje. Por eso el hombre es el único animal que tropieza dos veces en la misma piedra.”

La técnica poco a poco fue aceptada y empezó a utilizarse.

Queremos comentar algunas criticas en las que se ve claramente manifestada, la gravedad de una fractura de tibia, en las que incluso se aceptaba la cojera, como mal menor a sus consecuencias;

M. Chassaignac en (Traite clinique des operations chirug. T II, p.39) escribe lo siguiente “sobre mi repugnancia a la utilización de estos aparatos, que bajo el nombre de garras presentan puntas de acero, que solo pueden cumplir con su cometido a condición de atravesar la piel e introducirse en el tejido óseo”.

M.Croq (Traite des fractures des membres 1851) “Yo deseo remarcar que para el tratamiento de las fracturas de la tibia considero el aparato de Malgaigne totalmente superfluo. Desde luego opino que la sección del tendón de  Aquiles, intervención sencilla y fácil, es siempre suficiente para combatir el cabalgamiento de las fracturas”.

M.Vidal y Cassis (Traite de Pathologie externe T II 1851) Malgaigne, utiliza un punzón provisto de un tornillo. Este punzón actúa sobre el fragmento que sobresale y fuerza a desplazarse hacia el otro fragmento. Pero en la mayoría de los casos el resalte del fragmento superior es debido a un desplazamiento hacia atrás y hacia arriba del fragmento inferior, como se prueba que cuando se anulan las tracciones que actúan sobre dicho fragmento inferior, la acción directa sobre el superior seria totalmente ineficaz. Por ello este tipo de fracturas han de ser tratadas seccionando el tendón de Aquiles.

También tuvo colegas médicos que defendieron la técnica y la utilizaron.

M.Davasse. These 1856, reporta seis intervencones sobre las que afirma “yo pienso que estos hechos, vistos los resultados que se obtienen, servirán para enriquecer, con un método útil y eficiente, al arsenal quirúrgico”

M.Roux (Lecons sur les apareils a fracture a compresión; Union Medicale, nov. Et dic. 1858) “en las fracturas difíciles, en las que una potente presión, incluso la realizada por las manos del cirujano, no carece de peligro, la eficacia de la punta metálica de Malgaigne, en apariencia un instrumento bárbaro, es capaz de obtener los mas felices resultados”.

M.Ollier (seance de la societe de Chirurgie du 28 de december 1867) “ Yo he utilizado esta punta en siete ocasiones durante tres años y he podido, gracias a mi experiencia, el verificar la inocuidad de dicho método, contra el que inicialmente yo he sentido una repugnancia preconcebida, pudiendo actualmente asegurar, primero que la punta puede ser eficiente allí donde son ineficaces los métodos indirectos de inmovilización, segundo, que la utilización de la punta no constituye una practica peligrosa”.

M.Ollier, utilizo la punta de Malgaigne en una seudoartrosis de fémur. La aplico a una fractura de fémur de tres meses de evolución  a la que aplico un vendaje almidonado, fenestrado a nivel del resalte óseo, sobre el que aplico la punta metálica durante un mes, a su fin, se retira el aparato y los fragmentos aparecen consolidados. Quizás más que una seudoartrosis, como afirma Berenguer, se trataba de un retardo en la unión.

En algunos casos de fracturas abiertas Malgaigne aconseja asociar a la punta, ligaduras para sujetar  los  fragmentos. Percival Pott, cuenta que en 1747, un cirujano le mostró una maquina basada en el torniquete de J.L.Petit, para la inmovilización de las fracturas, aunque en un caso una fractura simple se había convertido en compleja, por exceso de presión.(era un aparato para producir un torniquete destinado a las amputaciones, no estuvo ideado para reducir fracturas).

El aparato de M. Anger se presenta en la Academia de Medicina, el 30 de mayo de 1865, y que se basa en elementos de compresión circunscrita y alternante.

Se puede concluir diciendo:

  • que la punta de Malgaigne favorece la rapidez y calidad de la consolidación ya que al disminuir el espacio ínter fragmentario propicia la formación de la masa intermedia y del callo definitivo.
  • -solo debe utilizarse en aquellos casos en el que el reborde sea reiterativo en su desplazamiento
  • En los casos mostrados, ha sido eficiente, no pudiéndose sustituir por otro sistema.
  • Es un procedimiento inocuo, y como apunta Percival Pott, es mejor que otros procedimientos que pueden producir Gangrena
  • Es un procedimiento útil y sin peligro, siempre que se utilice en los casos indicados.

Malgaigne, sigue estudiando progresando e investigando, unos de los problemas fracturarios frecuentes son la fracturas de rotula, al caerse del caballo. J.F.Malgaigne idea un aparato para sujetar los fragmentos de la rotula, se le llama la Garra de Malgaigne. Es un instrumento que permite mantener íntimamente unidos los fragmentos fracturados. Son dos placas de acero de 3 centímetros por 2 centímetros y que se deslizan la una por encima de la otra y pueden separase o aproximarse por mediación de un tornillo.

Sus extremos se bifurcan, se incurvan, y acaban en dos ganchos muy puntiagudos. Los ganchos de la placa inferior, se hallan separados por un espacio de 1 centímetro y se colocan uno a cada lado del pico de la rotula, los correspondientes a la placa superior se colocan en el borde superior y la distancia entre ellos es de 2 centímetros y el gancho interno debe ser 5 o 6 milímetros mas largo que el externo. Para corregir la oblicuidad del hueso se colocaran de la siguiente manera:

Figuras 4: grapa de Malgaigne para las fracturas de rotula.

 

- Se separan las placas que conforman el instrumento.
- Se introducen las garras de la placa inferior inmediatamente por debajo y a cada lado del polo inferior de la rotula.
- Se retirara la piel hacia abajo, con los dedos aproximamos los fragmentos.
- Se retira hacia arriba la piel que recubre el borde superior.
- Se colocan los fragmentos lo mas cerca.
- Por encima del tendón rotuliano colocamos la garra hasta hacer coaptar los huesos.
- Se juntan las dos placas y se las hace deslizar la una sobre la otra, comprimiéndolas entre si por medio de un tornillo.

 

El mismo autor creía que al colocarlas aparecería inflamación supuración etc., cosa que no ocurrió y la tuvo colocada 10 días.

Las publicaciones de la época guardan un absoluto silencio sobre este instrumento.

Según el propio Malgaigne, el procedimiento es muy simple pero presenta bastantes inconvenientes.

Primero que el tornillo queda a merced del paciente, puede manipularlo.

Segundo que se ha de hacer un gran fuerza para atornillar y destornillar el tornillo, este esfuerzo produce unos movimientos  de torsión, que ocasionan gran dolor al paciente.

M. Charrier, coloca en cada placa un pivote vertical provisto de una tuerca a cada lado, a través de estas tuercas actúa un tornillo horizontal y paralelo a las placas, su apretado y aflojado se realiza con una llave parecida a las de dar cuerda a un reloj.

Como hemos visto a lo largo de las iniciativas de Malgaigne, cada vez que diseña un artilugio, aparecen modificaciones, que en la mayoría de ocasiones favorecen y ayudan a su colocación.

M.Valeete de Lyon, diseña un aparato que consiste en una gotiera para la pierna, en cuyos lados se sitúan dos arbotantes, dirigidos los superiores y el superior de los inferiores hacia abajo. Con una inclinación de 45º, el borde inferior de los superiores, y el superior de los inferiores presenta una muesca en las que se albergan los brazos transversales que mantienen las tuercas o tornillo, que una vez colocadas  en la posición adecuada, actuaran sobre los fragmentos de la rotula. Como en las garras de Malgaigne, la primera tuerca que colocamos es la correspondiente al fragmento inferior. Mejora la garra porque podemos mantener los fragmentos más rígidos, y evitamos  los movimientos de los mismos.

M.Cassin, en su tesis en 1852, propone ciertos tipos de garras, para cierto tipo de hueso, por ejemplo la clavícula. La primera garra se introduce por debajo de los fragmentos de atrás para adelante la segunda por debajo de los fragmentos de delante atrás, de esta forma las puntas de las garras se encontraran por debajo de los fragmentos. Así se conseguía

Lo que había preconizado M. Ambrosio Pare, que toda fractura, para ser inmovilizada era necesario que quedara envuelta por el aparato que la sostenía., Para finalizar la fijación, se aplicaban dos tornillos a la placa superior uno interno para el fragmento interno y otro externo para el fragmento externo, quedando comprimido sobre las garras.

Se puede hablar de la garra de Malgaigne teniendo en cuenta diferentes factores que relacionan su acción en relación de la anatomía donde actúa.

Acción sobre la piel, las partes blandas soportan muy bien la presencia de las garras sin que se produzca reacción local. No ha aparecido problema incluso en las aplicaciones de sesenta días.

 

 
 
  • Acción sobre el tendón rotuliano y los fragmentos óseos. Malgaigne defiende que las puntas de sus garras contactan, sin penetrar, en los bordes óseos de la rotula. Por el contrario M. Rigaud afirma ”Yo al contrario que Malgaigne, he hundido las puntas de las garras en la sustancia ósea”, en la revista Revue  medico-chirurg.. t VII, p.114 dice, “Para mi esta muy clara la inocuidad de las heridas de los huesos, hasta tal punto, que ante una fractura oblicua con tendencia al desplazamiento, no dudaría, para mantenerlos en su sitio, al atravesar los fragmentos oblicuos con un tornillo”. Flourens, Ollier, Duhamel y el propio Malgaigne, demostraron por medio de perforaciones en los huesos, que estas no dañan.
  • Proximidad a la articulación femoro-tibial. Al  producirse una fractura de rotula, no necesitamos entrar dentro de la cápsula articular por lo que no existe problema.

 

En el capitulo IV DEL "TRAITE de L,IMMOBILISATION DIRECTE des fragments osseux DANS LES FRACTURES" por L. J, Berenger Feraud  publicado en Paris en 1870.

Malgaigne 9, Rigaud 2, Hergott 1, Bonnet 1, Uytterhoeven 1,

Laugier 1, Maiconneuve 1, Rober 1, Patridge 2, Croly 1, Pyle 8, Slott 1,Campbell 1, en total 30 casos, en el único caso que no esta indicado es en el cuarto caso descrito por Malgaigne, que aplica la garra sobre una fractura de rotula de tres meses de evolución. Durante 40 días mantiene la garra y al sacarla no se ha unido, se trata de una seudoartrosis no de un fracaso.

En este momento se mezclan los métodos de acción indirecta con los de acción directa.

M. Marcellin Duval, describe varios aparatos a presión continua, uno, para el tratamiento de las fracturas del antebrazo, y otro para el de las fracturas de humero, y otro para la compresión de las arterias.

M. profesor Broca, también describe un aparato para las fracturas de humero, otro para las fracturas de fémur y otro para la compresión de los aneurismas. A los que adapto la punta metálica de Malgaigne.

M.M. Maisonneuve, utiliza su compresor arterial aplicándole la punta de Malgaigne, utilizándola también en la fractura de miembros, esternón y clavícula.

 

VERDADERO ORIGEN DE LA FIJACION EXTERNA

Hemos presenciado como los métodos de fijación directa y los métodos de fijación indirecta, cada uno por su parte, han intentado prevalecer categorizar y demostrar su supremacía en contra del otro. Difícilmente ideas tan contrapuestas llegaran a asociarse, y a utilizar lo bueno de los dos. Separándose definitivamente.

Los métodos indirectos de la mano de Johannes Petrus Huserius Van de Loo que en 1853 toma el relevo de Antonius Mathijsen y difunde las excelencias de el “vendaje enyesado”.

El otro método el directo, desde la punta metálica de Malgaigne , hasta la posible primera técnica de fijación externa descrita por Berenguer Feraud, consiste en: La introducción, transcutánea, de dos tornillos en cada uno de los fragmentos rotulianos y su ensamblaje por medio de sendas barras que se reúnen por medio de otra perpendicular.
En el momento que perforamos transcutáneamente un hueso, estamos delante del nacimiento de la fijación externa.