Monografía: Radiología. Callo de fractura control post-operatorio.

Alexandre Tarragó Riverola
Clínica Veterinaria Sagrada Familia.
Fundación García Cugat.

 

2 - Descripción general de las fases de consolidación ósea:

 

FASE DE INFLAMACIÓN.

El traumatismo que ocasiona la fractura lesiona el hueso y los tejidos adyacentes. La lesión priva de vascularización a los osteocitos de la zona fracturaria provocándoles la muerte y creando un foco necrótico en la zona de fractura en el que pueden estar incluidos periostio y tejidos blandos en función de la gravedad de la lesión. La liberación de mediadores de la inflamación produce una primera respuesta de este tipo caracterizada por vasodilatación y edema agudo en el foco de fractura.

 

Proceso inflamatorio.

 

FASE DE REPARACIÓN.

Entre los factores inductores de esta fase destacan los factores quimiotácticos liberados en la fase de inflamación, proteínas matriciales liberadas y factores eléctricos (electronegatividad).
El primer paso del proceso de reparación lo constituye la organización del hematoma formado. Esto proporciona un soporte de fibrina que facilita la migración de las células implicadas en la reparación. Los factores de crecimiento y otras proteínas producidas por células localizadas en el hematoma son responsables de fenómenos de migración celular, proliferación y síntesis de matriz. En estos momentos el pH es ácido pero al progresar la reparación se vuelve neutro o ligeramente alcalino lo que favorece la acción de la fosfatasa alcalina y la mineralización del callo.

El volumen vascular del extremo de fractura aumenta al poco de la fractura pero la actividad osteogénica se limita a zonas cercanas al foco de fractura. Los extremos fracturarios que no reciben ningún tipo de vascularización se necrosan y son reabsorbidos por osteoclastos (parece ser que las prostaglandinas incrementan la actividad osteoclástica y favorecen su aparición).
Células mesenquimatosas pluripotentes formarán tejido fibroso, cartílago y hueso en el foco de fractura posteriormente. Las células de la capa interna del periostio forman el hueso inicial. Este hecho es muy importante en cachorros ya que el periostio está más engrosado y presenta más células en ellos.

La proliferación de estas células mesenquimatosas pluripotenciales en el foco de fractura dan lugar al tejido conocido como callo de fractura que consiste en tejido fibroso, cartílago y hueso inmaduro. Gradualmente se va reemplazando por hueso inmaduro hasta unir los fragmentos de fractura.
La composición de la matriz de este callo de fractura cambia conforme avanza el proceso. Las células reemplazan el coágulo de fibrina por una matriz fibrosa con glicosaminoglicanos, proteoglicanos y colágeno tipos I y III. En muchas zonas transforman el tejido en fibrocartílago denso o similar al hialino, aumentando el contenido de colágeno tipo II, proteoglicanos específicos de cartílago y proteínas de unión. En la osificación aumentan las concentraciones de colágeno tipo I, fosfatasa alcalina y proteínas específicas de hueso.
Condrocitos y osteoblastos han de activar genes de las proteínas matriciales para su formación. La presencia simultánea de condrogénesis y osificación en regiones distintas del callo sugiere la presencia de mediadores locales y variaciones microambientales que condicionen la activación génica. Así: la compresión se opone a la formación de tejido fibroso, fuerzas intermitentes de cizalladura favorecen la calcificación normal del fibrocartílago. Factores de crecimiento fibroblástico (FCF) ácidos, FCF básicos y FCF b, estimulan la producción de condrocitos, la producción de cartílago, la proliferación de osteoblastos y la síntesis de hueso, la tensión de oxígeno puede determinar si se forma hueso o cartílago (baja tensión de oxígeno, cartílago).

A medida que se mineraliza el callo los extremos de fractura se engloban en una masa fusiforme de callo que contiene cantidades crecientes de hueso inmaduro aumentando la estabilidad de la fractura y llevando a una unión clínica pero siempre teniendo en cuenta que este hueso inmaduro es más débil que el hueso normal.

 

Proceso reparación.

 

FASE DE REMODELACIÓN.

Supone el reemplazamiento del hueso inmaduro por hueso lamelar y resorción del callo de fractura. En humana se ha demostrado que el remodelado continúa durante años después de haberse conseguido la unión clínica. La consecuencia más importante de esta fase es el aumento de la estabilidad mecánica. Esta se manifiesta en 4 fases (I, poca rigidez a la torsión; II, elevada rigidez a la torsión; III, elevada rigidez a la torsión, el hueso rompe por la zona de fractura en parte y en parte por hueso sano; IV, remodelación completada).

Para el correcto depósito de tejido óseo se necesita una vascularización adecuada y una correcta estabilidad del foco de fractura. La osteosíntesis biológica pretende aprovechar el trabajo previo desarrollado por el callo incipiente de fractura mediante un sistema de fijación poco agresivo con los tejidos que lo rodean y que confiera la suficiente estabilidad preservando al máximo la vascularización. No es necesaria la reducción anatómica de los fragmentos (salvo en fracturas articulares) y prima la técnica cuidadosa y poco agresiva. Además espacios de fractura muy pequeños no pueden soportar ningún tipo de movimiento lo que puede redundar en un fracaso de la compresión interfragmentaria si ésta no se aplica adecuadamente.

Nos encontramos en un momento donde no se ha de valorar el sistema de fijación sino la fractura a la que nos enfrentamos. No hay sistemas de fijación buenos y malos sino sistemas más apropiados para una determinada fractura.
El tratamiento de una fractura es como una carrera entre el límite de resistencia por deterioro del sistema de fijación utilizado y la consolidación ósea. Son muchos los factores que influyen en la resolución de una fractura por lo que la elección del sistema de fijación no es algo sencillo.
Muchas veces la elección errónea de un sistema de fijación puede ser la causa del fracaso de la resolución, aun a pesar de que la técnica quirúrgica empleada sea correcta. Este hecho puede desalentar al cirujano traumatólogo. Pero ante cualquier fracaso lo que hay que hacer es evaluarlo y buscar la causa que lo ha producido para corregirla y evitar su repetición.
Hay que valorar diversos factores de índole mecánico, biológico y clínico para llegar a una valoración de la fractura que nos permita una mejor selección del sistema de fijación.

 

Proceso remodelación.